Begutachtung bei Erwachsenen
Klinische Begutachtung
Zur Überwachung der aktuellen, aktiven Krankheit sollte jedes Jahr eine klinische Begutachtung unter Berücksichtigung von Gewicht, Beweglichkeit und Schmerzen durchgeführt werden.1
Es können radiologische, renale und biochemische Überwachungsverfahren eingesetzt werden.
Radiologie
Eine radiologische Begutachtung kann helfen, Insuffizienzfrakturen und Enthesiopathien zu bestätigen.2
Niere
Sonographie der Nieren sollte alle zwei Jahre durchgeführt werden.1
Biochemie
Die Blutmessung von ALP, Gesamtkalzium, PTH und Kreatinin sollte jedes Jahr ausgewertet werden. Die Begutachtung der Kalzurie sollte alle 6 Monate erfolgen.1
- Biochemische Begutachtung
Körperliche Funktion und Beweglichkeit
Nutzen Sie Instrumente wie den 6-Minuten-Gehtest, um regelmäßig Veränderungen der Beweglichkeit und der körperlichen Funktion zu beurteilen.
Regelmäßige Begutachtung
Regelmäßige Skelettbegutachtung ist bei den XLH-Patienten indiziert. Die Häufigkeit der Überprüfung kann je nach Symptomen und Überwachung der Therapie variieren.2
Knochen
Missbildung der unteren Gliedmaßen
Größenverringerung, Schwere der Missbildung der Beine und Anzahl der chirurgischen Korrekturen von Beindeformitäten sind Indikatoren für den Schweregrad der Skeletterkrankung.5
Knochen- und Gelenkssymptome
Schmerzen, verminderte körperliche Funktion und schlechte Lebensqualität sollten eine Begutachtung der Ursache von Knochen- und Gelenkssymptomen durch eine Skelettuntersuchung und die Auswertung biochemischer Parameter zum Nachweis einer Osteomalazie veranlassen.1
Frakturen (einschließlich von Insuffizienzfrakturen und Pseudofrakturen)6
Die häufigsten Bereiche von Insuffizienzfrakturen sind die Oberschenkelknochen, Füße und Schien- und Wadenbeine, gefolgt von den Hüften, Händen und Handgelenken.
Hinweise auf Insuffizienzfrakturen können unter anderem sein:
Insuffizienz- und Pseudofrakturen (Milkman-Linien, Looser‘sche Zonen)7
- Knochenschmerzen und fokale Empfindlichkeit3
Ausbleibende Knochenheilung
- Pseudoarthrose8
Knochen- oder Gelenkschmerzen6
In einer Umfrage unter 232 Erwachsenen mit XLH gaben fast alle (97%) an, im vergangenen Jahr Knochen- oder Gelenkschmerzen gehabt zu haben.
Chirurgische Eingriffe
Anhaltende Verkrümmung und/oder Verdrehung der unteren Gliedmaßen, die zu einer Fehlstellung der unteren Extremität führen, können eine Operation erforderlich machen. Die Patienten können sich einer chirurgischen Behandlung zur Begradigung der unteren Gliedmaßen (d.h. Osteotomie) unterziehen, oder sie benötigen aufgrund von degenerativer Gelenkerkrankung und Enthesiopathie eine Hüft- oder Knieendoprothese.2
Das Ziel der laufenden Behandlung ist die Linderung der Symptome, nicht die Normalisierung des Serumphosphatspiegels.1
Gelenke und Bänder
Enthesiopathien werden vorwiegend bei über 40 Jahre alten Patienten beobachtet.5
Enthesiopathien sind besondere Anhaftungen von Sehnen/Bändern am Knochen, die auf inkorrekte Mineralisierung zurückzuführen sind.10
Zähne
Das dominierende dentale Merkmal bei der XLH ist das Auftreten spontaner Infektionen des Zahnmarkgewebes, die zu Zahnabszessen führen. Im Gegensatz zu einer gewöhnlichen endodontischen Infektion entwickeln sich diese Abszesse in den Zähnen ohne jegliche Anzeichen von Trauma oder Karies und betreffen sowohl das Milch- als auch das bleibende Gebiss.1
Erwachsene Patienten mit dentalen Manifestationen sollten für eine vollständige klinische und röntgenologische Untersuchung an einen Zahnarzt mit XLH-Erfahrung überwiesen werden.
Zu den Behandlungsoptionen für Zahnabszesse im Erwachsenenalter gehören1:
- Reinigung der Wurzelkanäle
- Versiegeln der Zahnoberfläche mit einem Dentalharz, um eine Barriere gegen das Eindringen von Bakterien zu bilden
Die Empfehlungen zur Prävention umfassen1:
- Rigorose Mundhygiene und präventive Verfahren
- Täglicher Gebrauch von altersgerechter Fluorid-Zahnpasta
- Regelmäßige Fluoridlackapplikationen in der Zahnarztpraxis
Die Lebensqualität von Erwachsenen mit XLH wird am stärksten durch verringerte körperliche Funktion, Steifheit und Körperschmerzen beeinträchtigt. Eingeschränkte Lebensqualität bei erwachsenen Patienten kann ein Indikator für eine zugrunde liegende Skeletterkrankung sein.6
Radiographische Bildgebung
Mit Hilfe radiographischer Bildgebung kann die Ursache von Knochen- und Gelenkssymptomen wie Knochen-/Gelenkschmerzen, die zu einer Behinderung der körperlichen Funktion und einer schlechten Lebensqualität führen, beurteilt werden.1
Gehfähigkeit
6-Minuten-Gehtest (6MWT): Der 6MWT ist ein praktischer, einfacher Test, der misst, wie weit ein Patient in 6 Minuten auf einer flachen, harten Oberfläche gehen kann.14
Zähne
Auch Zahndefekte haben nachweislich Auswirkungen auf die Lebensqualität.15
- Zahnärztliche Begutachtung
Andere Instrumente für die Lebensqualität
Es gibt mehrere Instrumente zur Begutachtung der Lebensqualität von erwachsenen XLH-Patienten in Studien und klinischen Prüfungen. Dazu gehören HAQ, SF-36, RAPID 3 und das zusammengesetzte Kriterium (Composite Criterion).15
Variablen, die unter Verwendung der logistischen Regression mit schlechterer Lebensqualität bei Erwachsenen mit XLH assoziiert sind15
Biochemische Überwachung
Regelmäßige Überwachung wird empfohlen, um Hyperkalzämie, Hyperkalzurie, Nephrokalzinose und Hyperparathyreoidismus zu vermeiden.1
Phosphatreabsorption
TmP/GFR ist das Verhältnis der maximalen Phosphatreabsorption in den Nierentubuli (TmP) zur glomerulären Filtrationsrate (GFR)2,16–21
1. Linglart A, Biosse-Duplan M, Briot K, et al. Therapeutic management of hypophosphatemic rickets from infancy to adulthood. Endocr Connect. 2014;3(1):R13-R30. 2. Ruppe MD. X-linked hypophosphatemia. In: Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, et al, Hrsg. Gene Reviews. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK83985/. Abgerufen am 20. Oktober 2017. 3. Carpenter TO, Imel EA, Holm IA, Jan de Beur SM, Insogna KL. A clinician‘s guide to X-linked hypophosphatemia. J Bone Miner Res. 2011;26(7):1381-1388. 4. Penido MG, Alon US. Phosphate homeostasis and its role in bone health. Pediatr Nephrol. 2012;27(11):2039-2048. 5. Beck-Nielsen SS, Brusgaard K, Rasmussen LM, et al. Phenotype presentation of hypophosphatemic rickets in adults. Calcif Tissue Int. 2010;87(2):108-119. 6. Skrinar A, Dvorak-Ewell M, Evins A, et al. The lifelong impact of X-linked hypophosphataemia: results from a burden of disease survey. J Endocr Soc. 2019;3(7):1321-1334. 7. Looser zones. Radiopaedia-Webseite. https://radiopaedia.org/articles/looser-zones-1. Abgerufen am 9. Oktober 2017. 8. Pseudoarthrosis (differential). Radiopaedia-Webseite. https://radiopaedia.org/articles/pseudoarthrosis-differential?lang=us. Abgerufen am 20. September 2019. 9. Pal R, Bhansali A. X-linked hypophosphatemia with enthesopathy. BMJ Case Rep. 2017;1-2. 10. Karaplis AC, Bai X, Falet J-P, Macica CM. Mineralizing enthesopathy is a common feature of renal phosphate-wasting disorders attributed to FGF23 and is exacerbated by standard therapy in hyp mice. Endocrinology. 2012;153(12):5906-5917. 11. Opsahl Vital S, Gaucher C, Bardet C, et al. Tooth dentin defects reflect genetic disorders affecting bone mineralisation. Bone. 2012;50(4):989-997. 12. Carpenter TO. New perspectives on the biology and treatment of X-linked hypophosphatemic rickets. Pediatr Clin North Am. 1997;44(2):443-466. 13. Teeth. Human Anatomy. WebMD Medical Encyclopedia. https://www.webmd.com/oral-health/picture-of-the-teeth#1. WebMD, LLC. 2015. Abgerufen am 9. Dezember 2017. 14. 6-Minuten-Gehtest. Webseite der American Thoracic Society. https://www.thoracic.org/statements/resources/pfet/sixminute.pdf. Abgerufen am 16. November 2017. 15. Che H, Roux C, Etcheto A, et al. Impaired quality of life in adults with X-linked hypophosphatemia and skeletal symptoms. Eur J Endocrinol. 2016;174(3):325-333. 16. Payne RB. Renal tubular reabsorption of phosphate (TmP/GFR): indications and interpretation. Ann Clin Biochem. 1998;35(pt. 2):201-206. 17. Santos F, Fuente R, Mejia N, Mantecon L, Gil-Peña H, Ordoñez FA. Hypophosphatemia and growth. Pediatr Nephrol. 2013;28(4):595-603. 18. Goldsweig BK, Carpenter TO. Hypophosphatemic rickets: lessons from disrupted FGF23 control of phosphorus homeostasis. Curr Osteoporos Rep. 2015;13(2):88-97. 19. Imel EA, Zhang X, Ruppe MD, et al. Prolonged correction of serum phosphorus in adults with X-linked hypophosphatemia using monthly doses of KRN23. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(7):2565-2573. 20. Özkan B. Nutritional rickets. J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2010;2(4):137-143. 21. Nield LS, Mahajan P, Joshi A, Kamat D. Rickets: not a disease of the past. Am Fam Physician. 2006;74(4):619-626. 22. Haffner D, Emma F, Eastwood DM, et al. Clinical practice recommendations for the diagnosis and management of X-linked hypophosphataemia. Nat Rev Nephrol. 2019;15(7):435-455.